脓毒血症的治疗进展学习ppt
该文档围绕**2013版拯救脓毒症运动（SSC）指南**展开，指南由68位国际专家、30个学术组织参与，引用636篇文献，从集束化复苏、液体、血管活性药、激素、血液制品、感染控制、抗生素、呼吸、营养、血糖、免疫调理、镇静、血液净化、血栓预防多方面介绍脓毒症、脓毒性休克诊疗方案，同时引用多项国内外临床试验证据。
一、初始复苏：3h与6h集束化（bundle）治疗
将旧版6小时集束化拆分为**3小时、6小时集束化目标**。
1. **3小时内完成**
①检测血乳酸；②抗生素使用前采集血培养；③尽早使用广谱抗生素；④低血压或乳酸≥4mmol/L给予晶体液30 mL/kg液体复苏。
2. **6小时内完成**
①液体复苏无效低血压使用升压药，维持MAP≥65 mmHg；②休克或乳酸≥4 mmol/L，监测CVP、ScvO₂；③血乳酸升高者复查乳酸。
>定量复苏目标：CVP 8 12 mmHg，ScvO₂≥70%，尿量≥0.5 mL/kg/h，乳酸降至正常。
国内多中心研究显示规范集束化治疗可将28天死亡率下降17.7%；同时研究提示**同时合并低血压+乳酸≥4mmol/L患者死亡率高达46.1%**。
二、液体治疗
1. 初期复苏首选**晶体液**；怀疑容量不足早期至少给予30 mL/kg晶体，依据动态/静态血流动力学指标判断补液终点。
2. **禁用羟乙基淀粉（HES）**用于脓毒症复苏；多项RCT（6S、CHEST）证实HES会增加肾脏替代治疗风险。
3. 大量晶体补液时可联用**白蛋白**；Meta分析提示白蛋白相比其他液体可降低死亡风险。
三、血管活性药物
1. **首选去甲肾上腺素**，初始目标MAP≥65 mmHg。
2. 升压药选择顺序：去甲肾上腺素为基础；可加用肾上腺素；可联合小剂量血管加压素（0.03U/min）减少去甲肾上腺素用量，不推荐单用血管加压素；多巴胺仅用于特定心动过缓、低心动过速风险患者；**不常规用去氧肾上腺素，仅用于抢救或特殊心律失常场景**。
3. **禁止小剂量多巴胺做肾脏保护**；升压药条件允许尽早放置动脉导管。
4. 存在心肌功能障碍、容量与血压达标仍灌注不足，可试用多巴酚丁胺；不追求超常心指数。
>药理对比：多巴胺易致心动过速、存在内分泌及免疫抑制；肾上腺素会升高乳酸，干扰乳酸复苏评估；去氧肾上腺素收缩血管，易降低每搏输出量。
四、激素使用
1. 成人脓毒性休克，经充分液体、升压药血流动力学稳定，**不常规用氢化可的松**；必须使用时每日氢化可的松200 mg持续静滴，不反复推注。
2. 停用升压药后逐步减量；**无休克的脓毒症不用糖皮质激素**。
五、血液制品应用
1. 容量充足，ScvO₂＜70%，可输注红细胞，目标Hct≥30%；重症输血阈值：血红蛋白7 9g/dL，不追求高血红蛋白。
2. 血小板：无出血≤10×10⁹/L、高出血风险≤20×10⁹/L预防性输血小板。
3. 不推荐抗凝血酶、促红细胞生成素用于脓毒症。
六、感染源控制
1. 抗生素前至少**2套血培养**（一套经皮、一套血管导管，采血量≥10mL）。
2. 感染源处理优先微创干预，如脓肿经皮引流；ICU患者用氯己定口咽去污，降低呼吸机相关肺炎；影像学快速查找感染灶；怀疑侵袭性念珠菌可行1,3 β D 葡聚糖、甘露聚糖检测。
七、抗生素治疗
1. **脓毒性休克1小时内静脉给予有效抗生素**，覆盖细菌、真菌/病毒等可能病原体。
2. 经验性联合用药**3 5天**，明确病原体后降阶梯为单药。
3. 常规疗程7 10天；复杂感染、引流不畅、金葡菌菌血症、免疫缺陷适当延长；降钙素等标志物低可考虑停用经验性抗生素；病毒所致脓毒症尽早抗病毒。
八、机械通气（合并ARDS）
1. 潮气量6 mL/kg预测体重，平台压≤30cmH₂O；设置合适PEEP，中重度ARDS用高PEEP策略；顽固低氧可肺复张。
2. 床头抬高30 45°，预防VAP；无灌注不足ARDS采用保守液体策略；不常规用肺动脉导管；无支气管痉挛不推荐β₂激动剂。
九、营养治疗
1. 发病48小时耐受情况下优先**肠内营养**，不单纯禁食或仅葡萄糖。
2. 第一周避免全热量喂养，允许低剂量喂养（约500kcal/日）；前7天采用葡萄糖+肠内营养，不首选全肠外营养。
3. 谷氨酰胺可改善肠道屏障，但现有研究未能降低死亡率，仅部分研究提示减少感染并发症、加快器官恢复。
十、血糖控制
连续两次血糖＞180 mg/dL启动胰岛素；目标血糖最高≤180 mg/dL，**不严格控制至110mg/dL以下**；初期1 2小时监测，稳定后4小时一次；末梢血糖存在误差，结果谨慎解读。
十一、免疫调理、镇静镇痛
1. **不常规使用静脉免疫球蛋白（IVIG）**，大型临床试验未显示生存获益。
2. 机械通气需要镇静，采用最小剂量镇静方案；ARDS且PaO₂/FIO₂＜150mmHg，可短期（≤48h）使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。
十二、血液净化
1. 脓毒症合并急性肾损伤，**连续性肾脏替代治疗CRRT与间歇性透析短期生存率相当**；血流动力学不稳定优先CRRT便于液体管理。
2. 标准剂量CRRT：20 25mL/kg/h；增加透析剂量不能改善预后。
十三、深静脉血栓DVT预防
1. 常规药物预防，首选低分子肝素；可联合间歇充气加压装置。
2. 肝素禁忌（活动性出血、血小板严重减少、近期脑出血）不使用药物抗凝；研究提示低分子肝素相比普通肝素可以降低肺栓塞发生风险。
文档免费下载链接：（点击下方红色超链接，保存到网盘）
