本课件围绕我国缺血性脑卒中流行病学特点、三级预防、血管内介入、外科手术、急性卒中循证医学进展展开，结合大量DSA、CTP、CTA临床病例影像讲解。

 一、流行病学现状

1. 我国脑血管病死亡率高，为北美5倍，已超越肿瘤、心血管疾病成为国内首要死亡原因，具备**高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率**四大特征。

2. 发病数量逐年攀升：2007年年新增280万，2020年年新增370万，年增长率8.7%；40岁以上脑卒中现存人口超千万。

3. 防控分为三级预防：

    - **一级预防**：干预高危危险因素，防止卒中发生，降低发病率。

    - **二级预防**：发病后开展治疗、早期及恢复期康复，防止病情加重、减少残疾。

    - **三级预防**：患病之后进一步防治复发与远期不良结局。

 二、颅外血管狭窄介入治疗

 1.颈动脉支架成形术

以一例左侧颈内动脉约90%重度狭窄病例演示流程：彩超初筛，DSA精准测量血管管径、病变长度，选择匹配球囊与支架，支架释放后血流恢复至原水平80%，术后6个月复查血管通畅。

 2.椎动脉起始段支架治疗

病例：64岁男性反复头晕，DSA提示右侧椎动脉起始部80%狭窄、左侧椎动脉起始部闭塞，依靠甲状颈干代偿供血；术中球囊扩张+支架置入，血管开通，血流恢复至原有80%。

 3.慢性颈动脉闭塞开通

该技术难度高、争议较大，风险为斑块碎屑脱落造成新发脑梗死。闭塞分为**慢性动脉硬化性闭塞、颈动脉夹层闭塞**两类。

1）慢性颈动脉闭塞病例：73岁患者，术前完善CTP评估脑灌注、CTA明确闭塞位置、弓上造影评估侧支循环；患者颈内动脉起始部完全闭塞，依靠颈外动脉危险吻合向颅内代偿供血。导丝尝试通过闭塞段，远端放置**保护伞**防止栓子逃逸；球囊扩张时大量脂质斑块堵塞保护伞网孔，导致血流中断，更换全套保护伞，释放支架，管腔恢复约70%，颅内血流完全恢复。

>要点：开通最大风险是斑块脱落，远端脑保护装置是关键。

2）颈动脉夹层致闭塞病例：46岁男性，无传统高危因素，言语迟钝；CTP提示脑灌注受损，DSA证实颈内动脉夹层闭塞；微导丝微导管进入血管真腔，采用**双支架桥接技术**修复夹层，术后血流通畅，脑灌注改善。

 三、颅内动脉狭窄支架成形术

病例：62岁患者反复短暂性脑缺血发作（TIA），CTA提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄；术中Gateway球囊预扩张，Winspan支架释放，术后血流恢复至原有80%。

 四、烟雾病外科治疗

烟雾病颅内大血管逐步闭塞，颅底形成异常细小烟雾状代偿血管。对一例TIA、代偿差的烟雾病患者实施**STAMCA直接搭桥+颞肌贴敷间接血运重建**；术后CTA证实搭桥血管通畅，颅内获得新血供。

 五、急性缺血性脑卒中（AIS）急救与血管内机械取栓

1.典型病例：72岁男性，发病2小时，昏睡、失语、左侧肢体肌力0级；CT见血管高密度征，DSA确认右侧大脑中动脉M1段闭塞；使用支架取栓装置，抓取并取出血栓，血管再通，术后肢体功能明显恢复。

2.治疗发展历史：

- 2004年前以静脉rtPA溶栓（3h时间窗）为主；

- 20132013年IMSⅢ等三项大型研究阴性结果，血管内治疗进入“寒冬”；

- 20142015年，MRCLEAN、ESCAPE等五大阳性研究发布，血管内治疗迎来新时代，中美同步更新指南。

3.五大研究关键启示：

①发病到治疗时间越短，获益越大；

②严格影像筛选：大血管近端闭塞、侧支循环中等良好；

③Solitaire类支架取栓器械提升手术效率；

④血管内治疗显著改善90天神经功能预后，不增加症状性颅内出血风险。

4.指南要点：**机械取栓不能取代静脉溶栓**。

- rtPA静脉溶栓仍然是一线方案（4.5h时间窗）；

- 前循环大血管闭塞机械取栓推荐发病6小时内，部分患者可放宽至24h；

- 符合指征者优先静脉溶栓，同时衔接血管内取栓，二者协同，不互相耽误；溶栓失败、超出溶栓时间窗患者可单纯接受机械取栓。

 六、整体小结

1.缺血性脑血管病需要落实一、二、三级全周期预防。

2.颅外颈动脉、椎动脉狭窄可选择支架成形；慢性颈动脉闭塞开通风险高，需严格评估脑灌注与侧支循环，重视脑保护。颈动脉夹层可采用支架桥接修复。

3.颅内动脉重度狭窄可选择颅内支架；烟雾病以外科搭桥+贴敷血运重建为主。

4.急性大血管闭塞卒中：静脉溶栓为一线，符合条件桥接支架机械取栓；严格把握时间窗、影像学筛选，是患者获益的核心。

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缺血性脑血管病的治疗学习PPT