医院感染管理手册 
目 录
1. 医院感染管理三级组织网络的职责与任务
2. 医院感染管理知识培训制度
3. 医院感染报告与流行控制措施
4.普通病房医院感染消毒隔离管理制度
5. 治疗室、换药室、注射室的医院感染消毒隔离管理制度
6. 病人单元环境清洁消毒制度
7. 手卫生管理制度与操作规范
8. 外科手消毒制度与操作规范
9. 工作人员戴手套制度
10. 工作人员戴口罩制度
11.消毒灭菌与隔离制度
12. 消毒灭菌效果监测制度
13. 感染性疾病隔离制度
14. 保护性隔离管理制度
15. 多重耐药菌医院感染管理标准操作规程
16. 感染性物品处理要求与流程
17. 手术部位感染预防与控制标准操作规程
18. 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
19. 导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
20. 医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程
21. 医疗废物管理制度
22. 呼吸机及附件的清洗与消毒
23. 被服清洁消毒制度
24. 医院环境生物监测室内空气采样流程与方法
25. 空气传播性疾病的感染防控制度
26. 医院消毒剂及消毒器械管理制度
27. 医务人员职业暴露防护及处理制度
28. 医疗废物管理突发事故应急处理预案
29.医院感染爆发应急预案
30.医院感染管理检查考核制度
31.一次性无菌医疗用品管理制度
32.隔离衣、防护服使用标准操作规程
33.细菌耐药监测标准操作规程
34.艰难梭菌预防与控制标准操作规程
35.医院结晶系统医院感染管理
36.医院建筑修缮感染管理
37.污水处理标准操作规程
38.医院综合性监测标准操作规程
39.医院感染横断面监测标准操作规程
40.综合性 ICU 医院感染监测标准操作规程
41.新生儿病房医院感染监测标准操作规程
42.手术部位感染监测标准操作规程
43.皮肤软组织感染预防控制规程
44.MRSA 预防控制标准操作流程
45.多重耐药均预防控制培训制度
医院感染管理三级组织网络的职责与任务
一、 目的：为加强医院感染管理，完善医院感染管理组织架构，明确医院感染
管理三级组织网络的职责与任务，减少医院感染的发生，保障病人和医护人员
的安全，根据《医院感染管理办法》制定本制度。
二、范围：全院
三、权责：
1. 医院感染管理科制定管理制度，监督科室落实。
2. 科室认真执行医院感染管理制度，科室负责人监督落实。
四、定义：医院感染管理三级组织网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科
科室医院感染管理监控小组组成。医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、
护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科、总务科及其
他有关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会主任委员由院长担任，副主
任委员有分管院长担任；医院感染管理科是具有一定业务性质的行政职能科室，
由分管院长直接领导，具体负责全院医院感染预防与控制工作的落实、技术指导
与监督，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理的桥梁与纽带；医院感染
管理小组由各科室主任、护士长、兼职监控医生、兼职监控护士组成，是各科室
医院感染管理的中坚力量。
四、工作内容
1. 医院感染管理委员会
1.1 认真贯彻国家医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预
防与控制医院感染的规章制度，医院感染诊断标准并监督实施。
1.2 会议由主任或副主任委员主持，至少每半年召开一次全体委员会议。遇有特
殊情况（如医院感染暴发流行等重大事件时）随时召开。会议由医院感染管理科
将前阶段医院感染管理工作开展情况分发给各位委员，充分征求各位委员意见
并要求撰写委员提案，所有提案必须在会议前 1周交提案审核小组审核。审核受
理的提案将在委员会会议上会商。议题除常规工作外，主要围绕临床和医技科室
近期面对和迫切需要解决的问题以及需要多部门协同解决的问题，布置下阶段
的工作重点。，会议纪要提呈给分管院长，需要预约决策的内容提交院务会协商
解决。委员缺席须事先请假，并将提案提交给感染管理科。
1.3 根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本
标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
1.4 研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的设施进行考核和评
价。
1.5 研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及
采取的干预措施、明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
1.6 研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原
体感染病例等事件时的控制预案。
1.7 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
1.8 根据医院病原体的特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗
菌药物的指导意见。
2. 医院感染管理科
2.1 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2.2 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措
施并指导实施；
2.3 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医
疗机构负责人报告；
2.4 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供
指导；
2.5 对传染病的医院感染控制工作提供指导；
2.6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
2.7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关
部门进行处理；
2.8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
2.9 参与抗菌药物临床应用的管理工作；
2.10 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
2.11 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
2.12 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
3. 科室医院感染管理监控小组
3.1 在医院感染管理委员会及医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染
管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
3.2 负责科室医院感染病例的上报，怀疑有医院感染发生时，督促经治医生及
时上报，同时进行有关病原学检查及其他必要检查，以明确诊断。
3.3 配合医院感染管理科开展科室医院感染目标性监测。
3.4 对本科室医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的
发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调
查。
3.5 检查和督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感
染管理制度的落实，加强防护，减少职业伤害的发生。
3.6 做好本科室多重耐药菌患者的管理，监督、检查本科室抗菌药物合理使用。
3.7 协助医院感染管理科做好传染病病人的隔离等工作。
3.8 组织本科室预防、控制医院感染相关知识的培训。
3.9 指导病人、陪护人员、探视人员、工勤人员及其他相关人员遵守医院感染管
理相关制度。
3.10 充分发挥桥梁作用，发现问题，及时反馈给医院感染管理科或医院感染管
理委员会。
3.11 普通病区每月或每季度、高危科室每月至少召开一次本科室医院感染管理
监控小组会议，并有会议记录，分析科室医院感染管理现状与存在问题，制定
整改措施，实现持续质量改进，保障患者安全。
六、参考文献：《医院感染管理办法》2006 年
分管院长签名＿＿＿＿＿＿
医院感染管理知识培训制度
一、目的：普及医院感染防控知识，提高全院员工的医院感染防控意识，制定本
制度。
二、范围：全院
摘要：
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目录1.医院感染管理三级组织网络的职责与任务2.医院感染管理知识培训制度3.医院感染报告与流行控制措施4.普通病房医院感染消毒隔离管理制度5.治疗室、换药室、注射室的医院感染消毒隔离管理制度6.病人单元环境清洁消毒制度7.手卫生管理制度与操作规范8.外科手消毒制度与操作规范9.工作人员戴手套制度10.工作人员戴口罩制度11.消毒灭菌与隔离制度12.消毒灭菌效果监测制度13.感染性疾病隔离制度14.保护性隔离管理制度15.多重耐药菌医院感染管理标准操作规程16.感染性物品处理要求与流程17.手术部位感染预防与控制标准操作规程18.导管相关血流感染预防与控制标准操作规程19.导管相关尿路感染预防与...
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作者：文小白
分类：行业资料
价格：10文币
属性：81 页
大小：22.05MB
格式：doc
时间：2023-09-16
